כיצד לכתוב הערות התקדמות בפורמט SOAP
סובייקטיבית
שלב 1
ספר את הסיפור מנקודת המבט של המטופל. מי הוא? כיצד ניתן לתאר את הסטטוס הנוכחי שלך?
שלב 2
היא רושמת בעיקר את התלונה הראשונה של המטופל. במהלך שלב זה יש לפרט את תיאור החולה לגבי אופן חשיבתו. אל תשאיר שום דבר, כי הכל יכול להיות חשוב.
שלב 3
רשימת התלונות הספציפיות של המטופל. האם זה בא פתאום או היו סימני אזהרה? האם נפצעתי? אם כן, כיצד ומתי? איפה זה היה כשזה קרה? גלה אם יש משהו לעשות בזמן הפציעה או האירוע כדי לשפר או לשנות את הסימפטומים שלך.
שלב 4
הוא כולל את ההיסטוריה הרפואית של המטופל. זה חשוב כי מקרה לכאורה לא קשור יכול להוביל אחר. אם התלונה העיקרית שלך, למשל, היא דיכאון, טראומה גולגולתי או מפגש קודם עם דיכאון הוא רלוונטי.
שלב 5
ערכו רשימה של תרופות אתה לוקח כרגע או הפסיקו לקחת.
המטרה
שלב 1
תן לו את נקודת המבט שלך. מה היה הרושם הראשון שלך מהחולה? האם אתה מרגיש ערני ומסוגל לענות על השאלות? האם הסיפור שלך הגיוני לך? אם היית במקום, מה היה הרושם שלך מהאירוע?
שלב 2
הוא מפרסם דין וחשבון מדויק של הסימנים החיוניים שלך, או במקרה של התייעצות נפשית, דו"ח של מצבך הנפשי הנוכחי.
שלב 3
רשום את כל מה שאתה מגלה במהלך הבדיקה הגופנית, אם התלונה היא בעלת אופי פיזי. אם התלונה היא נפשית בטבע, לשים לב לכל מה שאתה מוצא כאשר ההוצאות עם המטופל.
שלב 4
רשום את התצפיות הכלליות שיש לך, כגון התנהגות המטופל, ההתנהגות והמצב של כל אדם שמגיע איתו, איך הוא לבוש, או אם הוא נראה תחת השפעת סמים או אלכוהול.
הערכה
שלב 1
קבע את המסקנות שלך על סמך המפגש הראשוני שלך עם המטופל.
שלב 2
רשום את האבחנה האפשרית שלך וכל חלופה שעולה על דעתך.
שלב 3
הוא מסנתז את המידע האובייקטיבי והסובייקטיבי ביחס למטופל, תוך שמירה על קיצורו.
תוכנית
שלב 1
לפתח תוכנית פעולה. מה לדעתך הצעד הבא בטיפול שלך צריך להיות?
שלב 2
להשתתף בשלב הבא. במידת הצורך, תוכל להפנות אותם למומחה או לתזמן מינוי מעקב.
שלב 3
לעצב את הגישה אתה הולך להשתמש בטיפול של המטופל הזה ולכתוב למה בחרת את המסלול הזה.
